La dispareunia en la mujer. ¿Cómo podemos ayudar los osteópatas?

La presencia de dolor en las relaciones sexuales se denomina dispareunia. Aparece antes, durante (lo más frecuente) o después del coito, en el exterior de los órganos genitales, o en el interior de la cavidad pélvica y/o abdominal. Esta disfunción sexual se presenta tanto en el hombre como en la mujer. Al ser más frecuente en esta última, nos centraremos en ella.

La dispareunia no debe ser entendida y tratada como un dolor local, puesto que sucede durante quizá la actividad más personal que realizamos como seres humanos, nuestra relación íntima de pareja, el dolor puede generar conflictos interpersonales e intrapersonales, incluso llegar a afectar a la relación de una misma con su propio cuerpo, generando cambios psico-sociales y comportamentales.

Dispareunia superificial

Si el dolor aparece al principio de la penetración. La etiología es multifactorial:

• Lubricación insuficiente.
• El vaginismo.
• La vulvodinia, las infecciones vulgares por hongos y la episiotomía post-parto, con su consecuente cicatriz, son las causas más frecuentes.

Dispareunia profunda

Si sucede durante la penetración profunda. Destacamos como factor predisponente la endometriosis, las varices endopélvicas y el estreñimiento crónico. Así como la presencia de un síndrome miofascial con activación de puntos gatillo de los músculos del suelo pélvico y debilidad del mismo, asociada a disfunciones musculoesqueléticas sacroiliacas – columna lumbar y/o desajuste postural, son entre otras, las causas que la generan.

La presencia de factores comportamentales y psíquicos, asociados a malas experiencias, traumatismos, fracturas…etc…en algunos pacientes, ayudarán a desencadenar y/o perpetuar el problema.

La menopausia y el déficit estrogénico, que en muchos casos conlleva a atrofia vaginal, con un adelgazamiento y falta de lubricación de las paredes intravaginales, generan una tendencia hacia el prolapso uterino, con el disconforme o dolor en la relación sexual.

La labor será realizar una extensa anamnesis que lleva al diagnóstico correcto y derivar al profesional adecuado, si no se trata de nuestro campo actuación (medicina general, ginecología, psicología..), o por el contrario, comenzar el abordaje global hacia el tratamiento manual, si la causa nos compete.

Debemos animar a nuestras pacientes a tener confianza y consultarnos este tipo de sintomatología. Tan importante es poder tratarlo, como reconocer el problema, para poder proponerle el especialista más acertado. Si no se consulta o resuelve en el plazo de seis meses de evolución, puede desembocar en dolor pélvico crónico, que llega a interferir en la vida de la paciente.

La dispareunia puede estar potencialmente ligada a una debilidad de la musculatura del suelo pélvico, siendo en un 22% el músculo elevador del ano el principal afectado. En consulta, la inspección del periné es necesaria para descartar la presencia de cicatrices, que pueden limitar la contractibilidad muscular y favorecer las fricciones durante el coito, generando la  dispareunia.

Estudios demuestran la efectividad del tratamiento manual en estos casos, mejorando la fuerza del suelo pélvico, de hecho, una de las funciones del músculo elevador del ano, es ayudar a constreñir la vagina. Incluso se obtienen mejores resultados en estas pacientes que en aquellas que sólo toman terapia hormonal, para mejorar la calidad del tejido perineal.

Travell, J. y Simons, D. estudiaron los patrones de dolor individual específicos de la musculatura urogenital, y dieron a conocer la multiplicidad de factores que perpetúan los puntos gatillo (PG) desencadenantes, que transforman un simple dolor muscular, en un dolor crónico y complejo, a veces de difícil diagnóstico. Estudios posteriores han avanzado en su legado y han desarrollado la sintomatología precisa que desarrolla cada PG.

Destacamos la del obturador interno, que desencadena dolor vulgar, uretral y en todo el suelo pélvico y la del elevador del ano, que puede proyectarse a la vagina. Suponemos la implicación de los mismos en la dispareunia.
En algunos casos, la activación de los PG se acompaña de edema localizado en sacro, fondos de saco vaginales y/o región suprapúbica. Ésto genera más complejidad en el diagnóstico y el abordaje. Además, la inflamación del sistema abdomino-genital puede producir dolor esquelético y reflejos viscerocutaneos.

El dolor durante o tras el coito es el síntoma a destacar. En la anamnesis preguntaremos si sucede sólo en determinadas posiciones. Por ejemplo, el dolor en posturas profundas puede ser indicativo de tensión en los ligamentos anchos. Los edemas en los fondos de saco vaginales también pueden llevar a dolor en las posiciones de penetración profunda.

Los ligamentos anchos del útero participan en la regulación hormonal de la función ovárica. El tratamiento de los ligamentos uterinos puede mejorar la circulación de los órganos genitales, disminuyendo la congestión pélvica y vascular, impidiendo la fibrosis y la génesis de adherencias. Las fibras neurovegetativas y sensitivo-motoras están presentes en los ligamentos uterosacros y demás ligamentos uterinos.

Las técnicas manuales relajan el tejido muscular liso espasmado, y suprimen los reflejos víscero-viscerales y víscero-somáticos anormales. La relación existente entre congestión venosa de suelo pélvico y dispareunia es común.

La presencia de estreñimiento crónico y severo, las hemorroides y varices endopélvicas, puede agravar la clínica. Recordamos que cualquier serosa que haya sufrido una inflamación, tenderá a formar adherencias y fibrosis, que conllevan a la falta de movilidad de los tejidos, favoreciendo la congestión vascular, que a su vez favorece la ptosis visceral.

El objetivo del tratamiento manual no es corregir una posición o enderezar un órgano, sino restaurar el deslizamiento entre las fascias, los ligamentos y los diferentes planosviscerales, facilitando un buen drenaje venoso que elimine las toxinas acumuladas, permitiendo una mejor irrigación y, por último, normalizar la función nerviosa.

Durante el tratamiento realizaremos, además del abordaje de los ligamentos
anchos y uterosacros, la inhibición del músculo obturador interno y del elevador del ano. Maniobras hemodinámicas que, junto con el trabajo diafragmático, nos ayudará a restaurar la función circulatoria y normalizar la actividad nerviosa. Si fuese necesario, exploraríamos los fondos de saco vaginales, para tratar los puntos dolorosos y disminuir el edema.