Historia Clínica

La historia clínica es el relato escrito del proceso de enfermedad de nuestro  paciente. Su propósito no es otro que  establecer una relación con él y aprender sobre los problemas y aspectos que requieran atención, determinando un orden de prioridades al respecto. Lo más importante de esta relación es el contacto en sí con el paciente y profesional sanitario. A través de este acto vamos a saber el estado de salud del paciente por lo que siempre debe estar recogido por escrito.

La estructura de la historia clínica debe ser sistemática y sencilla de seguir , y facilitarla para otros profesionales. Debe constar de manera general de :

Anamnesis

Recogida de datos a través del interrogatorio, conversación con el paciente a través de la entrevista dirigida por nosotros. Hay datos personales, profesionales, antecedentes, datos de salud…… muchos son datos subjetivos y hay que considerarlos como tal. Nos proporcionan muchísima información.

Observación/Exploración

Entendida como una serie de maniobras en las cuales se obtienen datos objetivos sobre la salud del paciente, por lo que son más fiables. Hay enfermedades en las que, con una buena anamnesis y exploración, el osteopata puede llegar a un diagnóstico, pero otras requieren pruebas complementarias. Esto conduce mediante un juicio clínico al diagnóstico y, por tanto, al tratamiento o terapéutica.

Evolución

Es la redacción de la información obtenida en los encuentros posteriores con el paciente.

Epicrisis

Consiste en el cierre de la historia clínica, que se hace con un resumen de todo lo acontecido, y todo lo controlado por el osteópata. Sin embargo, este paciente puede tener varias relaciones con otros profesionales sanitarios por lo que la historia debe quedar abierta para otros datos o resúmenes.