En osteopatía no decimos “curar hernias discales”, pero Según Feng et al (2012) la manipulación HVT hace que la relación entre la raíz nerviosa y la hernia discal sufran un cambio, seguido por un cambio subsiguiente de la masa de la hernia discal, restaurando así el equilibrio interior-exterior de la columna vertebral.
En el 79,2% de los pacientes se pueden identificar cambios morfológicos de la hernia discal tras el tratamiento manipulativo. La manipulación puede hacer que la protrusión cambie, la liberación de las raíces nerviosas y la posición mutua mejoran, lo que puede proporcionar evidencia de imágenes para el estudio de los efectos biomecánicos (Zhang et al, 2011).
Veamos un poco más en profundidad, qué es lo que se enseña en el ámbito osteopático basado en la evidencia, en relación con las técnicas estructurales.
1.-Acciones de las manipulaciones sobre el dolor:
Las manipulaciones vertebrales disminuyen el dolor (Page et al, 2019; Prinsen et al, 2014, George et al, 2006; Fernández de las Peñas et al, 2008;) el umbral del dolor a la presión (Aspinall et al, 2019; Coronado et al, 2012; Oliva Pascual-Vaca et al, 2017) y los rangos de movilidad (Oliva Pascual-Vaca et al, 2017). Se observó en varios estudios modificaciones del umbral de dolor a la presión después manipulaciones. La hipoalgesia producida parece mediada por el sistema nervioso central y neurovegetativo (George et al, 2006; Mohammadian et al, 2004; Vizencino et al, 1998, 2001), así como por la secreción de sustancias biológicas (Tuchin, 1998; Whelan et al, 2002; Plaza-Manzano et al, 2014; Roy et al, 2010).
2.- Efectos neurofisiológicos de la manipulación en la facilitación/ sensibilización central.
Según Cook et al (1987) la facilitación central (también llamada sensibilización central) se refiere al aumento de la excitabilidad o la capacidad de respuesta mejorada de las neuronas del asta dorsal a una entrada aferente.
La sensibilización central puede manifestarse por el aumento de la actividad neuronal central espontánea, por la descarga mejorada de las neuronas centrales a una entrada aferente o por un cambio en las propiedades del campo receptivo de las neuronas centrales.
Denslow et al (1947) fueron uno de los primeros en estudiar el fenómeno de la facilitación nerviosa central en osteopatía.
Los patrones que observaron indican que las motoneuronas podrían mantenerse en un estado facilitado debido al bombardeo sensorial de las estructuras paravertebrales relacionadas (Denslow, 1947).
Denslow et al (1947) fueron uno de los primeros en estudiar el fenómeno de la facilitación nerviosa central en osteopatía.
Los patrones que observaron indican que las motoneuronas podrían mantenerse en un estado facilitado debido al bombardeo sensorial de las estructuras paravertebrales relacionadas (Denslow, 1947).
Denslow, Korr y Krems (1947) indican que los umbrales del reflejo motor también se correlacionan con los umbrales del dolor, lo que sugiere además que algunas vías sensoriales también se sensibilizaron o facilitaron en el segmento anormal. Los estímulos mecánicos por debajo del umbral pueden iniciar el dolor, porque las neuronas centrales se han sensibilizado.
Para Pickar (2002) un mecanismo que subyace a los efectos clínicos de la manipulación vertebral puede ser la eliminación de estímulos por debajo del umbral, inducidos por cambios en el movimiento articular o el juego articular. Además, los influjos químicos no nocivos también pueden tener un efecto terapéutico.
La teoría del control de la puerta de Melzack y Wall (1965) llamó la atención sobre el papel activo del cuerno dorsal de la médula espinal. El asta dorsal no es simplemente una estación de transmisión pasiva para los mensajes sensoriales, sino que también puede modular los mensajes dolorosos.
¿En qué medida actúa la manipulación sobre la sensibilización?
El mecanismo de control de Melzack y Wall contribuye a los efectos de la manipulación vertebral y produce un efecto de larga duración. El tratamiento osteopático tiene efectos antiinflamatorios y moduladores de la actividad neurovegetativa generando efectos positivos sobre el estado de sensibilización (Meltzer y Stanley, 2007; Liccicardone et al., 2012, 2013; Ruffini et al, 2015; SCander et al, 2012, 2013; Katavich, 1998; Henley et al, 2008; Giles et al., 2013).
Según Walkowski et al (2014), el tratamiento osteopático produce una cascada biológica y neurológica de eventos que cambian los procesos interoceptivos, rompiendo el círculo vicioso de una condición inflamatoria de umbral bajo en curso.
Petersen et al (2015) indican que la osteopatía puede modificar los estados de sensibilización en todos los niveles utilizando las vías interoceptivas.
3.- Efectos neurofisiológicos de las manipulaciones / reflejos generados:
Las manipulaciones vertebrales con HVT tienen efectos en el sistema nervioso y parecen actuar en:
3.1.- Los receptores propioceptivos paravertebrales mediante la modificación de la descarga de aferencias de grupo I y II (Pickar y Wheeler (2001) y del grupo III y IV (Pickar y McLain, 1995), pues durante la manipulación registraron aferencias de la cápsula facetaria, que respondieron de forma gradual a la dirección de una carga no nociceptiva aplicada a la articulación.
Según Gillette (1987) la manipulación vertebral estimula los mecanorreceptores y propioceptores (husos neuromusculares, terminaciones primarias y secundarias, y órganos de Golgi), estimula mecanismos de umbral bajo, mecanorreceptores de umbral alto, mecano-nociceptores de umbral alto y nociceptores polimodales de umbral alto.
3.2.- Los husos neuromusculares de la musculatura paravertebral (Korr, 1975; Indahl et al ,1997; Cao et al, 2013; Reed et al, 2015; Zhu et al, 1993, 2000).
3.3.-Los centros superiores (Córtex cerebral, tálamo, sistema nervioso autónomo, etc.) y modifican la plasticidad cortical. (Zhu et al, 2000; Pelletier et al, 2018; Ponzo et al, 2018) brindan apoyo para los efectos de la manipulación osteopática sobre la plasticidad cortical.
4.- Efectos biológicos de las manipulaciones:
Cambios hematológicos y neuroendocrinológicos que refuerzan la inmunidad y disminuyen el dolor:
4.1.-Neurotensina, oxitocina y cortisol.
El estudio de Plaza-Manzano et al (2014) demostró que la manipulación vertebral provoca un aumento en los niveles sanguíneos de neurotensina, oxitocina y cortisol. La revisión bibliográfica de Kovanur-Sampath et al (2017) encontró que la manipulación vertebral puede aumentar los niveles de sustancia P, neurotensina, oxitocina e interleucina y puede influir en los niveles de cortisol después de una manipulación vertebral.
4.2.-Endorfinas, otros cannabinoide endógenos (McPartland et al, 2005) cambios eje hipotálamo-hipofisario (Sampath et al ,2017)
Se encuentra sobre todo en el cacao fermentado y el cuerpo es capaz de sintetizarla. El tratamiento osteopático incrementa 2.5 veces sus niveles (McPartland et al, 2005).
Es interesante remarcar que el ejercicio físico también incrementa los niveles de anadamida.
Correlación de Spearman de los biomarcadores en caso de dolor lumbar crónico (n = 10) según Degenhardt et al (2007)
4.3.-Interleucinas y factor de necrosis tumoral α (TNF-α).
En el estudio de Licciardone (2017), los pacientes en el grupo de OMT experimentaron una reducción significativamente mayor en la concentración sérica del factor de necrosis tumoral α (TNF-α) que los pacientes en el grupo de OMT placebo. Según el estudio de Kovanur-Sampath et al (2017), el tratamiento osteopático reduce la concentración sérica del factor de necrosis tumoral α (TNF-α). Por lo tanto, parece que la eficacia del tratamiento osteopático en pacientes con dolor lumbar crónico puede estar mediada en parte por su efecto en la reducción de la concentración sérica de TNF-α a largo plazo. Asimismo, la degeneración articular y discal está condicionada por la elevación de estas citoquinas inflamatorias (Kepler et al, 2021; Kadow et al, 2015).
4.4.-Regulación de Leucocitos circulantes, incremento de anticuerpos y mejora de eficacia de vacunación (Walkowski et al, 2014).
Colloca et al (2004) encontraron que la manipulación vertebral estimula las respuestas de la raíz del nervio raquídeo que estaban temporalmente relacionadas con la aparición del movimiento vertebral.
Según George et al (2006), la inhibición de las aferencias de las fibras C mediada por el asta dorsal es un mecanismo hipoalgésico potencial de la manipulación vertebral.
Pickar y Bolton (2012) proponen que la manipulación vertebral pueda producir un cambio constante en la transmisión sináptica de las neuronas centrales de alta frecuencia, produciendo la descarga de varios tipos de neuronas primarias paravertebrales dinámico-sensibles y mecánico-sensibles.
4.5.- Efectos de las manipulaciones en el músculo: Las manipulaciones vertebrales con HVT provocan:
- Aumento de la activación de reposo del EMG de los músculos paraespinales y a distancia (Dunning y Rushton, 2009; Bicalho et al, 2010). Modulación en las respuestas neuromusculares.
- Disminución la inhibición muscular y aumenta la fuerza (Lehman et al, 2012; Suter et al, 2000; Barbosa et al, 2014). Aumenta la descarga en reposo de los husos neuromusculares paraespinales.
- Aumento de la estabilidad del segmento vertebral (Barbosa et al, 2014).
- Aumento de los estímulos aferentes lo que mejora la respuesta motora (Grindstaff et al, 2009).
- Reducción del espasmo muscular en pacientes con dolor lumbar.
- Estimulación de las aferencias del huso neuromuscular y receptores de Golgi.
4.6.- Efectos de las manipulaciones en el sistema simpático y visceral:
Existen varios estudios que demuestran que las manipulaciones vertebrales con HVT pueden estimular los sistemas simpático y parasimpático, y a través de ellos y de reflejos somato-autónomos/ viscerales, el sistema visceral y los órganos (Bolton y Budgell, 2012; Fornari et al, 2017; Ogura et al, 2011; Kingston et al, 2014).
En el estudio de Sparks et al (2017), la IRM después de manipulación torácica, mostró un aumento en las áreas de activación en las cortezas insulares y somatosensoriales.
Según el estudio de Shadiack et al (2018), el tratamiento osteopático altera significativamente la actividad mioeléctrica gástrica y reduce la tasa de cambio en la respuesta de frecuencia normal de 2-4 ciclos por minuto, lo que indica un efecto fisiológico.
En el estudio de Perry et al (2015), la terapia manual produjo una respuesta simpático-excitatoria durante el período de intervención con la técnica de manipulación con un aumento del 255%.
La investigación de Budgell (2000) apoya el concepto de que una estimulación aberrante de las estructuras espinales o paraespinales puede conducir a respuestas reflejas organizadas segmentariamente del sistema nervioso autónomo, que a su vez puede alterar la función visceral.
Según Kovanur Sampath et al (2015) el sistema nervioso autónomo y el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal han demostrado ser disfuncionales en varios trastornos de dolor crónico.
La manipulación vertebral tiene el potencial de ser utilizada como una herramienta para restablecer el equilibrio del sistema nervioso autónomo.
El estudio de Roy et al (2010) indica que los efectos de una manipulación de la columna lumbar parecen notables por los cambios en las mediciones de la temperatura cutánea paraespinal a nivel de L5.
Los resultados del estudio de Karason y Drysdale (2003) apoyan las hipótesis de que las manipulaciones vertebrales fuera de la región del flujo simpático dan como resultado un aumento en el flujo sanguíneo cutáneo.
Sin embargo, son necesarios más estudios científicos sobre este tema para elucidar los mecanismos neurofisiológicos.
4.7.- Mecanismo de acción de las manipulaciones en el disco.
Las diferentes posiciones cervicales, los tiempos de rotación y los segmentos cervicales influyen en gran medida en la presión intradiscal durante el proceso de la manipulación vertebral (Wu et al, 2012).
La respuesta a la manipulación de pacientes con hernia discal cervical con o sin compresión de la raíz nerviosa secundaria a la hernia es positiva (Beneliyahu ,1994).
Ye et al (1990) examinaron 35 casos de hernia de disco lumbar mediante diagnóstico clínico y tomografía axial computerizada. Todos los pacientes fueron tratados mediante manipulación. La tasa de eficacia clínica fue del 94,2%.
Leemann et al (2014) informaron de una mejora significativa de todos los resultados en todos los puntos de tiempo (p < 0,0001). A los 3 meses, el 90,5% de los pacientes con hernia discal que fueron «mejorados» y el 88,0% «mejoró» al año. Aunque los pacientes agudos mejoraron más rápido en 3 meses, el 81,8% de los pacientes crónicos reportaron «mejoría» y el 89,2% «mejoró» al año. No se informaron eventos adversos.
Según Feng et al (2012) la manipulación HVT hace que la relación entre la raíz nerviosa y la hernia discal sufra un cambio, seguido por un cambio subsiguiente de la masa de la hernia discal, restaurando así el equilibrio interior-exterior de la columna vertebral.
Según Feng et al (2012) las plantillas ortopédicas pueden, obviamente, mejorar la asimetría de la columna vertebral lumbar y equilibrar el tono músculo lumbar. Por lo tanto, las plantillas pueden crear condiciones favorables para la manipulación vertebral en el tratamiento de la hernia discal lumbar, que puede acortar el tiempo de cicatrización.
El objetivo del estudio de Zhang et al (2011) fue observar el cambio morfológico de la prominencia de la hernia discal a través de la reconstrucción tridimensional de la TAC, antes y después del tratamiento por manipulación e investigar el efecto biomecánico de la manipulación en el tratamiento de la hernia discal lumbar.
En el 79,2% de los pacientes se pueden identificar cambios morfológicos de la hernia discal tras el tratamiento; La manipulación puede hacer que la protrusión cambie, la liberación de las raíces nerviosas y la posición mutua mejoran, lo que puede proporcionar evidencia de imágenes para el estudio de los efectos biomecánicos.
Las manipulaciones vertebrales lumbares tienen un efecto biomecánico en los discos intervertebrales, produciendo un cambio breve pero marcado en la presión intradiscal. Este efecto, que difiere ligeramente con los diferentes tipos de manipulación estudiados, es la consecuencia de los movimientos de las vértebras adyacentes.
La caída de la presión intradiscal puede ser suficiente para reducir una hernia discal.
Estos cambios implican respuestas fisiológicas a la manipulación, las adaptaciones se producen en el largo plazo, al igual que el ejercicio genera respuestas fisiológicas que ceden rápidamente o duran unos días tras el mismo y las adaptaciones se producen también a largo plazo.
Información extraída del Informe crítico: Evidencias en Osteopatía estructural
